| Семейная психотерапия |
|
Эдвард Р. Шапиро СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ Личностные особенности – это характерные способы осуществления межличностных отношений, проявляемые индивидом. Теоретики и практики семейной терапии изучают проявление этих особенностей в той степени, в которой они становятся расстройствами в рамках межличностных отношений. С этой точки зрения межличностные аспекты личностных расстройств рассматриваются по той причине, что они благоприятствуют, способствуют или, наоборот, препятствуют личностным проявлениям (Voth and Orth 1973). В этом разделе мы предоставим некоторые общие сведения, а также обзор межличностных подходов, используемый современной практической психиатрией в ответ на потребности пациентов с личностными расстройствами. Эта задача усложнилась, поскольку во многих клинических литературных источниках теории систем не используется язык индивидуальной диагностики, а, следовательно, адекватность индивидуальных диагнозов является предположительной. Теоретики систем, использующие терминологию индивидуальной диагностики, концентрируются на шизофрении или более специфической симптоматике, например, астме или анорексии. Лишь относительно недавно эти концепции начали применяться в отношении различных личностных расстройств. Общие сведения Ранние исследования семейного контекста личностных расстройств включали исследования Джонсона и Щурека (Johnson 1948; Johnson and Szurek 1952). Используя методы совместной терапии родителей и детей для случаев антисоциальной личности, эти исследователи описали влияние подсознательного конфликта между родителями на ненамеренное развитие антисоциального поведения у детей таких родителей. Джонсон и Щурек не рассматривали семейные взаимоотношения в более широком контексте, а также причины сотрудничества детей с подсознательным родительским давлением, выражающим власть родителя над относительно беспомощным ребенком. Тем не менее, эти диадические оценки, привели к все более последовательному рассмотрению подсознательного взаимного давления, влияющего на симптоматическое поведение. Дикс (1967), в своих исследованиях супружеского взаимодействия, и Эйкермэн (1966), в своих семейных исследованиях, начали раскрывать подробности динамики межличностного конфликта и способы стабилизации внутрипсихического конфликта в отношениях. Эти исследования, а также исследования Лидза (Lidz et al. (1965)) и Уинна (Wynne et al. (1958)), знаменовали собой начало психоаналитических исследований семейного взаимодействия и стали фундаментом множества последующих исследований. В своей ранней работе, изданной Национальным институтом психического здоровья, Боуэн (Bowen (1978)) описывали способы проявления притяжения друг к другу у супругов, обладающих относительно одинаковой степень незрелости и самодифференциации. Он предположил, что супруги стремятся выбирать партнеров с противоположными или дополняющими моделями защитного поведения, в частности, в соответствии с его определением, «сверхсоответствующих» и «недосоответствующих». Эта концепция была разработана в рамках предположения, что супруги выбирают объект, дополняющий и усиливающий определенные подсознательные предположения и фантазии. Главными вопросами в этом процессе являются следующие: Какие механизмы используются индивидуумами для вовлечения друг друга в комплементарное поведение? Как внутренний конфликт внешне проявляется в отношениях? Какова сущность связи между внутрипсихическим и межличностным? Для понимания этой динамики терапевты основываются на концепции проективной идентификация, изначально описанной Кляйн (Klein (1946)) в качестве внутрипсихического феномена, но в настоящей момент используемой для определения «межличностной обороны», создаваемой в рамках отношений между людьми. Проективная идентификация включает диссоциацию неприятных личностных аспектов (импульсивных элементов, самовосприятия или супер-эго) и проецирование их на другого, в результате чего возникает идентификация с другим человеком вследствие присвоения ему качеств, свойственных проецирующему. В этот внутрипсихический и межличностный механизм включается бессознательная попытка вызвать в другом чувства или особенности поведения, подтверждающие проекцию. Кроме того, реципиент проецирования должен иметь желание (сознательное или нет) принять такие характеристики как часть себя. Личность, использующая такую защиту, является избирательно невнимательной к фактическим аспектам другого, могущим противоречить проекции или препятствовать ей. Помимо этого, другой (рассматриваемый теперь как обладающий отрицаемыми характеристиками) сознательно идентифицируется как непохожий на себя, и при этом создается подсознательное отношение, в рамках которого могут опосредованно переживаться проецируемые характеристики. Эта защита отличается от проекции, при которой индивидуум поддерживает определенный контакт с проецируемыми характеристиками. Проекции не просто переносятся на другого; осуществляется бессознательная попытка развить отношения с другим и привлечь его в качестве договорного партнера в подтверждение способа его восприятия (E. Shapiro 1978a; Zinner and R. Shapiro 1972). Это понятие договорного партнера начинает определять характер этой защиты, т. е. взаимность вместо однонаправленности. Каждый участник близких отношений, в которых используется проективная идентификация, вовлечен в систему комплементарности. Уилли (Willi (1982)) предположил, что договоренность имеет место в том случае, когда партнеры со сходными подсознательными конфликтами ненамеренно создают систему, в которой один партнер регрессивно отыгрывает конфликт, а второй использует реактивное образование или другие формы отрицания и образование «видимости взрослости». Он описывает четыре патологические модели: нарциссическую (величие и обесценивание против неполноценности и идеализации), оральную (воспитательное воздействие и критицизм против принятия воспитательного воздействия и неблагодарности), анальную (автономность и деспотичность против пассивности и безалаберности) и фаллическую (решительность и немощность против подтверждения и пренебрежения). Несмотря на то, что Уилли регулярно наблюдал эти четыре модели у своих амбулаторных пациентов, существует множество других переходных форм комплементарной проективной идентификации, служащих для стабилизации и дестабилизации различных типов функционирования личности. В той степени, в которой эти модели отображают относительно стойкие аспекты поведения, они воспринимаются как личностные характеристики или расстройства индивидуума. Тем не менее, эти модели могут быть характерными для определенных отношений, в то время как в других отношениях индивидуум может демонстрировать более разнообразные и здоровые личностные проявления. Терапия показана для проблемных отношений, в которых комплементарность приводит к стереотипированию, недостатку гибкости и глубины и к общему ухудшению качества эмоциональной жизни. Например, в случае, описанном Зиннером (Zinner (1976)), супруги А обратились за оценкой, поскольку муж А жаловался на чрезмерную пассивность жены, а жена А – на чрезмерную агрессивность мужа. Эти стереотипированные отношения отображают их супружеский конфликт, но в других отношениях оба проявляют большую гибкость. По результатам индивидуальной оценки муж А обладает пассивными, а также агрессивными и решительными личностными аспектами. Однако, его основной конфликт включает тревожность, связанную с пассивными стремлениями. Жена А обладает как агрессивными, так и пассивными личностными аспектами, но ее основной конфликт связан с чувством вины за агрессивные стремления. Эта пара управляет внутрипсихическими конфликтами с помощью разделенного и комплементарного использования проективной идентификации. Муж А проецирует свою пассивность на жену, ненавидит ее за это и ведет себя таким образом, чтобы пробудить в ней эту пассивность. Таким образом, он избавляется от сознательного понимания зоны конфликта внутри себя и с помощью подсознательной идентификации с поведением жены поддерживает контакт с конфликтной зоной собственной личности. Подобным образом, жена А проецирует и провоцирует агрессивность в муже, поддерживая подсознательный контакт с собственной отрицаемой и конфликтной агрессией. Несмотря на то, что индивидуальность каждого партнера является сложной, в рамках отношений каждый односторонне проявляет себя касательно конфликтных проблем. Одним из следствий такой комплементарной защиты является защитная супружеская система, вследствие чего при индивидуальной терапии улучшение у одного из партнеров может привести к усилению симптоматики у другого. Если, например, жена А будет проходить терапию в связи с чувством вины касательно своей агрессии, она может стать более решительной в супружеских сексуальных отношениях. Такое изменение обусловит пассивную роль мужа А, что может привести к развитию тревожности и к импотенции. Такая мобилизация и стабилизация внутрипсихических конфликтов в близких отношениях со временем может привести к супружеским конфликтам, допускающим использование совместной терапии. Эти проблему могут стать еще более комплексными при наличии в семейной группе детей. Р. Шапиро и его соавторы предположили, что в семьях подростков, демонстрирующих патологические черты характера, семья как группа создала общие подсознательные представления о проблемах развития, и что эти представления способствуют развитию среды, в которой открытость, сотрудничество изменения и гибкость являются неприемлемыми (E. Shapiro 1982a, 1982b; R. Shapiro 1978; R. Shapiro and Zinner 1971). Например, существует клиническое подтверждение того, что в семьях с антисоциальными подростками семейная группа создала общие представления значении импульса и ограничения. Несмотря на использование проективной идентификации подросток может начать проявлять импульсивность (с собственной способностью к отверганию и проецированию оценок), а родители могут расцениваться (и осознавать себя) как сугубые «оценщики», отрицающие собственные импульсивные желания (Zinner and R. Shapiro 1974). В такой семье антисоциальное поведение может пониматься как продукт семейного взаимодействия, а для прекращения такого поведения требуется семейное вмешательство, поскольку семейная группа действует таким образом, как будто сочетание импульса и ограничения в каждом члене семьи (т. е. внутрипсихическое) невозможно. Сообщается, что семьи с пограничными подростками демонстрируют групповой феномен, в рамках которого агрессия является неинтегрированной и проецируемой. Эти семьи разработали общие фантастические представления, в которых независимые действия расцениваются как ненавистнические отрицания семьи, а желания зависимых членов семьи – как утомительные требования (E. Shapiro et al. 1975). Результатом этих проекций является атмосфера, в которой отделяющиеся подростки не могут получить поддержку за независимое или зависимое поведение, и, в агрессивной семейной атмосфере, не могут просто реализовывать свое эмоциональное развитие. В этих семьях расщепление, обычно наблюдаемое у пограничных личностей, может использоваться как общая семейная защита и препятствовать возможности более гибкой интеграции конфликтных восприятий (Levy and Brown 1981; Schwoeri and Schwoeri 1980; Zinner and E. Shapiro 1975). В семьях с нарциссическими подростками отделение подростков может подаваться ребенком и расцениваться родителями как нарциссическая травма и угроза самоуважению (Berkowitz et al. 1974a, 1974b). в такой среде члены семьи пытаются восстановить нарциссическое равновесие путем проецирования отрицаемых, негативных оценок самих себя. Нестабильный мир может поддерживаться в семье ценой интенсивной зависимости друг от друга и невозможности части индивидуумов интегрировать аспекты нарциссического величия и беспомощности, неполноценности зависимых членов в единое самоощущение. Такие нарциссические проекции могут создавать атмосферу «патологической уверенности» в семье (E. Shapiro 1982b), означающей, что члены семьи не сомневаются в своих толкованиях друг друга. В такой среде для защиты основы своей идентичности подросток может стать более шизоидным.
Терапия Литература, описывающая семейную психотерапию личностных расстройств, существует в ограниченных количествах. Эта ограниченность частично обусловлена тем фактом, что многие авторы, пишущие об этой терапии, не принимают или не используют стандартные категории диагностики (см. Skynner 1976). Даже среди авторов, сочетающих фокусирование на семье с индивидуальной диагностикой, большинство описывает индивидуальные случаи или клинические эпизоды для иллюстрации концепций или техник (Fine 1973; Framo 1970; Levy and Brown 1980; Schwoeri and Schwoeri 1981; E. Shapiro 1982a; E. Shapiro et al. 1977; Zinner 1978). Такие отдельные материалы, связанные со случаями, имеют явные недостатки – небольшой объем и ошибки клиницистов. Литература, описывающая эффективность семейной психотерапии, еще более ограничена. Минучин и соавторы (Minuchin and his collaborators (1978)) сделали впечатляющие заявления касательно семейной терапии анорексии, а также существуют анекдотические иллюстрации процесса изменения семейной терапии пограничных подростков и детей с симптоматическими обсессивными расстройствами (Dalton 1983; E. Shapiro 1978a, 1982a). Систематически контролируемые исследования результатов семейной терапии личностных расстройств еще не проводились. В обзоре результатов исследований семейной психотерапии всех расстройств Гермэн и Книскерн (Gurman and Kniskern (1981)) пришли к следующим заключениям в отношении личностных расстройств:
Типы семейной психотерапии В целом, типы семейных вмешательств включают поведенческое, манипуляторное, образовательное и интерпретационное. Поведенческие вмешательства (O'Leary and Turkewitz 1978) направлены на определение и решение проблем, укрепление (включая договоры), десенситизацию (в частности для сексуальной дисфункции) и коммуникационные техники (включая когнитивную терапию. Специфические вмешательства могут включать обучение коммуникационным навыкам (слушание без перебивания, минимизация критических заявлений и т. д.) ободрение, «замену ярлыков», перечисление желательных видов поведения и подкрепление их проявления и стратегии стимульной регуляции (например, ограничение времени и пространства для определенных обсуждений). В манипулятивных вмешательствах используются авторитет врача и зависимость семьи для вмешательства в устоявшиеся семейные структуры. Идея заключается в том, что вмешательства, содержащие указания или предписания, которым должна следовать семья, приведут к новым переживаниям, настолько сильным, что устоявшиеся модели изменятся. Такие техники включают парадоксальные вмешательства (например, семье сбежавшего ребенка предлагается отвести его на автовокзал), «структурные» вмешательства (например, пересаживание «маменькиного сынка» при семейной терапии в такое место, чтобы отец сидел между ним и матерью) и различные типы ролевых игр (например, разыгрывание переживаний других членов семьи и отыгрывание фантазий в постановочных сценках). Образовательные вмешательства, в частности, используются в тех случаях, когда конфликт не является центральным аспектом симптомологии, и если пациенту не хватает определенной информации. В эту категорию входят помощь проблемным детям, образовательная сексуальная терапия и предоставление информации о протекании, этиологии и прогнозе различных заболеваний. Врачи, использующие эти техники, основываются на мотивации членов семьи и относительно свободной от конфликтов способности к обучению. Терапия, основывающаяся на теории систем, направлена на симптоматическое поведение как результат способа регулирования семейной системы. Например, Стейнглэсс (Steinglass et al. (1976)) предположил, что алкоголизм может стать принципом организации взаимодействий в определенных семьях, служащим скорее фактором стабилизации, а не разрушения поведения в рамках осуществления взаимодействия. С этой точки зрения устранение симптома без воздействия на системную потребность в нем может привести к неуместному крушению семейной жизни. Врач использует эти выводы как с образовательной, так и с интерпретационной целью и рекомендует четче определить проблему и предписывает новые техники решения проблемы, заменяющие собой употребление алкоголя. В психоаналитически-ориентированной семейной терапии интерпретация подсознательного содержания является первичной модальностью, несмотря на то, что управление поведением и эмоциями представляет собой важность в случаях, связанных с госпитализацией. Интерпретация содержания семьи различается в зависимости от характера проецируемого материала. Например, если проецируются аспекты импульсивной жизни и реципиенты этих проекций проходят терапию с интерпретацией тревожности и враждебности, интерпретации могут быть полезны в рамках их группировки вокруг потребности в защите от тревожности и вины, связанных с признанием запрещенных импульсов (Tourkow 1975). В такой семье, например, ребенок может отыгрывать сексуальность, а родители реагировать стереотипированным ужасом (Zinner and Shapiro 1974). В качестве альтернативы роли могут смещаться, и ребенок становится голосом сознания, отображающим импульсивность родителей. Как чрезмерная враждебность, так и восприятие члена семьи как «чужого» является свидетельством сознательного разрыва связи с проецируемым элементом импульсивности и отвращения к нему. Описанная ниже интерпретация может способствовать созданию другой перспективы: «Эта семья действует так, как будто сексуальность — это то, о чем только подростки могут что-то знать. Возможно, целью для родителей является взятие на себя роли ужаснувшейся невинности». Интерпретации, связанные с тревожностью и беспомощностью непереносимой печали, могут быть полезны в семьях с невыносимой депрессией (E. Shapiro, 1978b). Члены таких семей реагируют проявлениями депрессии с тревожными попытками развеселить человека, изменить субъект или иным образом сбежать от ситуации. Для способствования концентрации внимания на побеге от эмоций и обеспечения более адаптивного исследования разделенной печали и разделенных ресурсов для управления ей может быть полезной интерпретация «В этой семье существует установка, что печаль – это то, что нужно скрывать. Кто-то все время играет роль увеселителя». Если члены семьи проецируют обесцененные аспекты самовосприятия, интерпретации могут хорошо работать в отношении потребности в защите от унижения и нарциссической боли, причиной которых может быть признание этих аспектов в себе (Berkowitz et al. 1974b). Например, в одной семье родители говорили сыну не рассказывать братьям и сестрам о низких оценках в табеле, если он не хочет, чтобы остальные «немилосердно» дразнили его. Интерпретация «В этой семье существует установка, что приемлемым является лишь совершенство» может привлечь внимание к иррациональным стандартам поддержания самоуважения (в этом случае спроецированных на братьев и сестер) и привести к выявлению источников в прошлом родителей, являющихся причиной тревожности за их собственные «несовершенные» достижения. Эти интерпретации привлекают внимание членов семьи к собственным конфликтам и выявляют способ дистанцирования от других членов семьи с помощью проекций. Сделанные в результате открытия касательно эмоциональных связей между членами семьи могут стать средством углубления отношений без отчуждения и увеличения гибкости.
Продолжительность и частота Согласие в отношении продолжительности и частоты семейной терапии отсутствует, несмотря на то, что поведенческие вмешательства, как правила, занимают меньшее время (Alexander and Parsons 1973; Dalton 1983; Fine 1973), чем психоаналитически-ориентированные (Levy and Brown 1980; E. Shapiro et al. 1975). Обычная продолжительность сеансов динамически-ориентированной семейной психотерапии составляет от 60 до 90 минут. Некоторые клиницисты (Skynner 1976) предполагают, что меньшая частота сеансов может быть более полезной, хотя Скиннер (Skynner (1976)) предупреждал, что редкие сеансы могут быть нежелательны при наличии в анамнезе депривации или депрессии, от которых члены семьи успешно себя защищают. В целом, продолжительность терапии явно зависит от ее целей. Для молодых пациентов в кризисных ситуациях подходят краткосрочные поведенческие вмешательства, в ходе которых изменяются семейные реакции для уменьшения воздействия на ребенка (Alexander and Parsons 1973; Dalton 1983; Fine 1973). Такие вмешательства фокусируются на определении проблемного поведения у симптоматического члена семьи и выявления моделей укрепления семьи, которые можно изменить. Для интенсивной психодинамически-ориентированной семейной терапии госпитализированных подростков с серьезными нарушениями, необходимым кажутся еженедельные сеансы семейной терапии продолжительностью не менее часа в сочетании с интенсивной (два-три часа в неделю) индивидуальной терапией в течение как минимум года. Задача такой более интенсивной терапии включает создание терапевтического союзничества с подростками, вовлеченность которых нельзя обеспечить другим образом (E. Shapiro et al. 1977; Zinner 1978), и нахождения способа сделать проявляемые в семейном взаимодействии непереносимые чувства более управляемыми. После этого можно интегрировать мышление и чувствование и сделать индивидуальное восприятие более четким (E. Shapiro 1978a, 1982a). Этот вид интенсивной и экстенсивной терапии необходим для освобождения подростков от бремени семейных проекций и обеспечения возможности дальнейшего развития без конфликтов лояльности (Boszormenyi-Nagy 1972). Показания и противопоказания
Любому пациенту с личностным расстройством, в одиночку обращающимся для получения индивидуальной терапии, необходимо предоставить возможность пройти лечение с затребованной модальностью. Однако у многих пациентов, в частности, пациентов с более неструктурированными нарушениями (пограничные, нарциссические, антисоциальные и шизоидные) дискомфорт может в первую очередь ощущаться участниками межличностных отношений пациента. В таких обстоятельствах показаны семейная оценка и терапия. Это особо верно для личностных расстройств подростков, которые часто проявляются в виде приема наркотиков, правонарушений или в других проблемах независимости и отделения подростков. В этих случаях семья неизбежно интенсивно вовлекается в процесс и может быть основным рабочим средством (E. Shapiro 1982a; R. Shapiro 1978). В раздельно проживающих и разведенных семьях часто будет полезным привлечение отдельно проживающих членов семьи, в особенности, во время подросткового периода детей, для рассмотрения фактов и смыслового содержания разделение в присутствии детей, благодаря чему дети могут реалистично определить имеющуюся у них поддержку. В таких случаях члены семьи могут вообразить, что семейная работа имеет целью восстановление семьи. Эту фантазию нужно активно исследовать, поскольку терапевтической задачей в таких случаях часто является содействие менее хаотичному разделению. Эта задача включает совместное сожаление о невозвратно утраченном при разрыве. Если клиницист имеет достаточное образование и опыт и осуществляет комфортное управление частыми хаотическими эмоциями, вовлеченными в такой тип терапии, противопоказаний для оценки немного (E. Shapiro 1982a). Если члены семьи могут пребывать в одном помещении без насилия или психологической дезорганизации, при которой невозможно поддерживать коммуникацию, оценивание обеспечит полезную информацию для планирования терапии.
Резюме В последние три десятилетия интенсивные клинические исследования динамики пациентов с личностными расстройствами начали вскрывать уровень развития и поддержания таких заболеваний в рамках близких взаимоотношений. В случае более серьезных личностных расстройств (пограничных, нарциссических, антисоциальных и шизоидных) клинические данные дают возможность предположить, что семейное и супружеское взаимодействие в сочетании со специфическими дефицитами супер-эго индивидуума могут препятствовать возможности получить альтернативные результаты развития. Тонкие, комплементарные и подсознательные межличностные манипуляции в рамках проективной идентификации требуют тщательного исследования для правильного понимания, в особенности, если они имеют место в страстных и ожесточенных семейных окружениях, в которых индивиды вовлекаются в патологическую уверенность и обвинения. Для пациентов, вовлеченных в такие устоявшиеся системы взаимодействия, может быть предпочтительной семейная терапия, целью которой является переход от внешнего проявления конфликта к его интернализации, при котором индивиды принимают на себя более высокий уровень ответственности за собственные сложности. В рамках этого процесса полезными могут быть различные терапевтические вмешательства. Они включают поведенческий, образовательный, манипулятивный и интерпретационный подходы, каждый из которых имеет определенные показания. Оценивание межличностного содержания таких заболеваний может помочь клиницисту принять решение касательно выбора определенных индивидуальных вмешательств и вмешательств для окружения.
Перевод с английского - Андрей Истомин, Иркутск, июнь 2019 г |