В своей практической работе врачи ежедневно сталкиваются с проявлениями тревоги у пациентов с различными заболеваниями. Панические атаки представляют собой отдельные эпизоды сильного волнения или страха, сопровождающиеся характерными физическими и когнитивными симптомами. Клиническая картина этих симптомов у разных пациентов может существенно различаться.

В ходе психоаналитической психотерапии по мере укрепления рабочего альянса между пациентом и терапевтом появляется возможность постепенно укрепить слабые психологические защиты пациента, развить до достаточного уровня нарушенную функцию сигнальной тревоги, осознать и проработать его ранние конфликты, и таким образом устранить причину возникновения тревожного расстройства и панических атак.

Эволюционная функция тревоги заключается в мобилизации организма в экстремальных ситуациях, и ее определенный уровень  необходим для нормальной жизнедеятельности человека.

Развитие патологической тревоги  связано не столько с внешними обстоятельствами, сколько с психологическими и физиологическими причинами.

Клиническая картина патологической тревоги разнообразна и проявляется психическими и – даже преимущественно – соматовегетативными симптомами.

Международная классификация болезней МКБ-10 выделяет два основных типа патологической тревоги:

• приступообразная (пароксизмальная) – паническое расстройство, включая панические атаки;
• постоянная (хроническая) – генерализованное тревожное расстройство.

Паническое расстройство вызывает серьезные диагностические и терапевтические проблемы для врачей общей практики, так как тревога сопровождает многие соматические и неврологические заболевания, такие как бронхиальная астма, стенокардия, аритмии сердца, гипертоническая болезнь, пролапс митрального клапана, транзиторные ишемические атаки, феохромоцитома, тиреотоксикоз височная эпилепсия или имитирует их симптомы.

Для пациентов же это  расстройство привносит серьезные проблемы с точки зрения субъективной тяжести симптомов, неизбежно возникающего чувства страха и тревоги, ожидания повторных приступов и наступающим в связи с этим снижением качества жизни.

До публикации в 1980 г. в США классификации DSM-3 «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM-Ш, American Psychiatric Association) оба типа тревожных расстройств – паническое и генерализованное – рассматривалось как единое заболевание, называемое «неврозом тревоги». З.Фрейд предложил такое название и выделил этот вид невроза

среди так называемых актуальных неврозов (неврастения, невроз  тревоги, ипохондрия).

МКБ-10 рассматривает в качестве основных критериев панического расстройства следующие:

1. Повторно проявляющиеся панические атаки внезапной, захлестывающей тревоги и соматического дискомфорта, возникающие, как правило, спонтанно и не связанные со специфическими ситуациями (объектами) или реальной угрозой для жизни.
2. Паническая атака достигает максимума в течение 10 минут и может продолжаться обычно не более часа.
3. Паническое расстройство не обусловлено другим психическим нарушением, соматическими и неврологическими заболеваниями.
4. Между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревожное ожидание атаки является обычным).
5. Должны присутствовать во время панической атаки не менее 4-х из следующих наиболее часто встречающихся симптомов:

5.1. учащенное сердцебиение;

5.2. чувство нехватки воздуха;

5.3. ощущение удушья;

5.4. головокружение;

5.5. потливость;

5.6. тремор, «внутренняя дрожь»;

5.7. дурнота, предобморочное состояние;

5.8. дискомфорт или боль в груди;

5.9. тошнота или другие гастроинтестинальные симптомы;

5.10. парестезии;

5.11. озноб или прилив крови к лицу;

5.12. чувство отстраненности, обособленности от себя (деперсонализация) и чувство отдаленности, нереальности (дереализация);

5.13. страх смерти;

5.14. страх утраты самоконтроля, страх сойти с ума.

Панические атаки представляют собой отдельные эпизоды сильного волнения или страха, сопровождающиеся характерными физическими и когнитивными симптомами. Клиническая картина этих симптомов у разных пациентов может существенно различаться.

В связи с этим выделяют следующие разновидности панических атак:

А) по представленности симптомов:

• большие (развернутые) панические атаки – 4 симптома и более
• малые (симптоматически бедные) – менее 4-х симптомов.

Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз в месяц или в неделю), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.

Б) по выраженности тех или иных составляющих:

• вегетативные (типичные) – с преобладанием соматовегетативных нарушений и недифференцированностью фобий;
• гипервентиляционные – с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах;
• фобические – вторичные фобии преобладают в структуре панических атак над вегетативной симптоматикой, но все же не являются достаточными для критериев тревожно-фобического расстройства. Возникают с присоединением страха в ситуациях, которые по мнению больного  потенциально опасны для возникновения приступов;
• аффективные – с депрессивными и обсессивными симптомами или дисфорическими переживаниями;
• деперсонализационно-дереализационные.

Часто проводимые такими больными многочисленные обследования, в сочетании  с неэффективностью лечения, укрепляют их убежденность в серьезности своего состояния, порождают негативное отношение к отдельным врачам и неверие в медицину в целом.

Если учесть, что с больными недостаточно проводится или вообще игнорируется психотерапия, не разъясняется сущность сохраняющихся или часто рецидивирующих симптомов, то вполне объяснимым становится развитие у больного ипохондрического состояния, поиски многочисленных врачей, социальная дезадаптация.

По мере прогрессирования панического расстройства характерно прохождение больным следующих стадий:

1. симптоматически бедные приступы
2. развернутые приступы паники
3. ипохондрия; не находя видимых причин для неожиданных приступов тревоги, больные с панически расстройством часто приходят к заключению о наличии у них серьезного заболевания – панические атаки рассматриваются ими как «сердечный приступ», «инсульт», «опухоль мозга», «начало сумасшествия»
4. ограниченное фобическое избегание
5. обширное фобическое избегание или вторичная агорафобия, когда формируется особый режима охранительного поведения – избегание ситуации возникновения первого приступа, страх и избегание остаться одному дома или оказаться в наземном городском транспорте, в метро, в толпе людей.
6. вторичная депрессия

Паническое расстройство отличают от панических атак, возникающих как часть фобических расстройств. Слово «фобия», обозначающее «навязчивый страх», происходит от греческого слова phobos (страх).

Паническое расстройство в медицинской практике диагностируется как основной диагноз только при отсутствии первичной фобии (агорафобия, социофобия, простые фобии).

Термин агорафобии применяется для описания любых фобий, тематически и ситуационно связанных с пространством и передвижением (при переживания отстутсвия немедленного доступа к выходу): демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий).

При паническом расстройстве речь идет лишь о возможности слабо выраженной, вторичной агорафобии.

В случае ярко выраженной агорафобии как правило ставится диагноз «агорафобия с паническими атаками).

Именно фобический компонент представляет наибольшие трудности при медицинском лечении, так как его появление в ходе развития заболевания  свидетельствует о наступлении выраженной социальной дезадаптации и инвалидизации пациентов. Больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, даже на прием к врачу приходят в сопровождении близких. При развитии обширного избегающего поведения фобический пациент может оказаться в итоге как бы под «домашним арестом», боясь даже в сопровождении родных выйти из своей квартиры.

Вместе с тем стойкий фобический компонет формируется далеко не у каждого больного с паническим расстройством. Встречаются больные, у которых наблюдается агорафобия без панических приступов.

В связи с этим в качестве относительно самостоятельных подтипов в МКБ-10 выделяют:

1. паническое расстройство с агорафобией
2. паническое расстройство без агорафобии
3. агорафобию без панических атак
4. агорафобию с паническими атаками.

При панических расстройствах помимо агорафобии в ряде случаев фобическим расстройством является социальная фобия.

В клинической практике часто непросто отличить тревожные опасения развития симптомов панической атаки от опасения смущения, привлечения внимания, осуждения, насмешки со стороны окружающих. В подобных ситуациях люди наряду с этими эмоциональными переживаниями испытывают соматические симптомы тревоги: пульсации, «ком» в горле, дрожь в теле, потливость, императивные позывы к мочеиспусканию, то есть симптомы, сходные с панической атакой. Обычно панические атаки возникают на фоне уже сформировавшейся социофобии, и реже социофобия развивается после появления приступов паники.

Чем же в конечном итоге отличаются фобические расстройства от панических расстройств?

При специфических или конкретных фобиях (страх высоты, темноты, замкнутых помещений и многие другие фобические объекты и ситуации) возникают приступы страха с вегетативно-соматическими проявлениями тревоги. Однако эти приступы всегда связаны со специфическим фобическим стимулом.

При паническом расстройстве приступы тревоги спонтанны и непредсказуемы.

Адекватным лечебным подходом при панических расстройствах является комплексная терапия, включающая медикаментозное лечение, назначаемое как правило врачом-психиатром, и психотерапию. В настоящее время в комплексном лечении панических расстройств используются методики нескольких психотерапевтических направлений: когнитивная и поведенческая психотерапия, психоаналитическая психотерапия, гипнотерапия, гештальтерапия.

Психоаналитическое понимание панических расстройств.

В последние годы психоаналитики рассматривают симптомы панического расстройства как часть синдрома, соответствующего фрейдовской концепции невроза тревоги, что включает в себя более широкий диапазон симптомов и индивидуальных характерологических  предрасположенностей, чем в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994).

Еще в начале второго десятилетия ХХ века Зигмунд Фрейд писал, что отдельные симптомы нельзя рассматривать отдельно от невроза: «Истина в том, что мужчина может зачать целого ребенка, но даже самый сильный мужчина не может создать в женском организме одну голову, одну руку или ногу…Невроз также имеет характер организма. Проявления его компонентов не являются независимыми друг от друга, и дают друг другу существенную поддержку. Человек страдает только от одного невроза, но никогда от нескольких, которые случайно встретились в одном индивидууме».

В своих ранних работах Фрейд пытался понять, какие индивидуальные факторы приводят к таким психическим расстройствам, как истерия, обсессивный невроз, невроз тревоги. Он отмечает вклад наследственности, психологической предрасположенности и ранней травмы в окончательное формирование тревожного расстройства.

В современных  психоаналитических моделях тревожных расстройств помимо врожденной нейрофизиологической предрасположенности в качестве факторов риска для развития панических атак рассматриваются совокупность слабости психических защит и слабости Эго (Я), конфликты желаний зависимости и страхов покинутости, конфликтов сексуальных и агрессивных фантазий и желаний.

То есть постулируется наличие нейропсихологических и психологических предрасположенностей к развитию панических атак.

Сформулировать коротко психоаналитическое понимание причин развития панических атак можно следующим образом.

Дети с риском панических расстройств в последующей жизни имеют или нейрофизиологическую уязвимость, ведущую к страху неизвестного, или испытали серию травматических переживаний. Эти факторы приводят ребенка к чувству собственной неадекватности  и полной страха зависимости  от заботящегося о нем лица, которого ребенок считает необходимым  для себя, чтобы справиться с новой ситуацией. Если поддержка и помощь опекунов терпит неудачу в удовлетворении желаний ребенка, то предрасположенный к панике ребенок  испытывает гнев или даже ярость по отношению к заботящимся о нем людям. Одновременно это вызывает у ребенка тревогу, что его агрессивные чувства и фантазии могут разрушить этих так необходимых ему людей.

Таким образом образуется патологический цикл, в котором ярость ребенка угрожает необходимой ему связи с родительскими фигурами, без которых он чувствует себя беспомощным. Это в свою очередь дополнительно увеличивает уровень тревоги ребенка и полную страха зависимость от родителей. И так по бесконечному кругу. В дальнейшем  недостаточная зрелость или срыв функции сигнальной тревоги приводят ребенка к внезапному появлению тревоги панического масштаба.

Этот цикл повторяется в подростковом возрасте, когда перед человеком встает естественная задача взросления и отделения от родителей, а также во взрослом возрасте, когда возникает угроза по отношению к привязанности (расставание, развод, утрата близких в случае их смерти и т.д.). То есть угроза потери близкого человека запускает регрессию  и рецидив ранних конфликтов, приводя человека к паническим атакам.

В ходе психоаналитической психотерапии по мере укрепления рабочего альянса между пациентом и терапевтом появляется возможность постепенно укрепить слабые психологические защиты пациента, развить до достаточного уровня нарушенную функцию сигнальной тревоги, осознать и проработать его ранние конфликты, и таким образом устранить причину возникновения тревожного расстройства и панических атак.

Статья написана с использованием источников:

В. А. Ташлыков, Д. В. Ковпак Паническое расстройство в практике терапевта. Изд. «Речь», Санкт-Петербург, 2007

Фредерик Н.Буш, Барбара Л. Милрод, Мари Рудден, Теодор Шапиро, Мириам Сингер, Андре Аронсон, Джон Ройф.  Эдипальная динамика в панических расстройствах. Журнал Американской Психоаналитической Ассоциации, 1999.